健康管理センター コース案内・検査項目 予約から終了まで 近郊地図・交通案内 予約申し込み 上野クリニック コース案内・検査項目 予約から終了まで 近郊地図・交通案内 予約申し込み		必要事項を入力して下の送信をクリックしてください。後日、担当より予約日等のご連絡をいたします。 1）お名前　（漢字） 2）お名前　（カナ） 3）生年月日 　例　H15/01/01 4）性別 男性　女性 5）郵便番号 6）都道府県 ------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 7）住所 8）電話番号 9）メールアドレス 10）希望コース ------------------------------ (1)日帰り人間ドック (2)一泊人間ドック (3)生活習慣病予防健診 (4)政府管掌（生活習慣病予防健診） (5)婦人科健診 (6)精密検査（項目は要相談） (7)オプション検査 (8)その他 11）受診履歴 ＊愛誠病院で人間ドックを受けたことがありますか？ 受けたことがある。　なし 12）健保組合 13）団体名 14）勤務先名 15）連絡先電話番号 自宅　勤務先 勤務先を選択の方は下記に、電話番号を入力してください 16）第1希望日 　例　H17/01/01 17）第2希望日 　例　H17/01/01 18）ご意見・お問合せ ご送信いただく内容に関しては、厳重に管理させていただきます。 ■ このページで送信していただく内容は、予約の手続きをするために必要な項目となっています。送信後に当方の担当者より電話またはEメールでご連絡いたします。 受診コースおよびオプション等の確認と受信日を確定していただきます。 ご送信後に確認画面が表示されますので内容を確認して再度送信ボタンを押してください。